胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶测定的价值

胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶测定的价值

   目的探讨胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶的测定在胰瘘诊断中的意义。方法回顾性分析2002年6月至2012年3月泰兴市人医集团收治的77例胰十二指肠切除术病人的临床资料。术后3~5d测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶浓度,同时测定血清、T管内胆汁淀粉酶。采用国际国内认可的胰瘘定义对结果进行评估。结果77例中术后出现胰瘘(ISGPF)34例(44.2%),其中A级胰瘘22例(28.6%),B级或C级胰瘘12例(15.6%)。单纯性胰液渗漏22例,胰肠吻合口漏12例,相关死亡5例(6.5%)。结论术后对胰肠吻合口引流液淀粉酶的监测十分必,主动结合其他生化指标的监测,可较有效地获知早期胰瘘的发生及胰瘘的性质,更好地指导临床诊治。 
  关键词胰肠吻合术;胰瘘;淀粉酶;引流液 
  中图分类号R446.1 文献标识码 A文章编号1002-3763(2014)09-0037-01 胰十二指肠切除(Pancreaticoduodenectomy, PD)胰肠吻合术后,胰瘘是一种常见而严重的并发症,目前仍是病人术后死亡的主原因,如能早期发现和诊断,对于早期进行积极的干预,防止严重并发症的发生具有重意义。本文回顾性分析2002年6月至2012年3月泰兴市人医集团收治的77例胰十二指肠切除术病人的临床资料,探讨胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶的测定及其他生化指标的检测在胰瘘诊断中的意义。 
  1 材料与方法 
  1.1 研究对象 
  回顾性收集2002年6月至2012年3月间PD手术病例77例,男53例、女24例,年龄25~90 岁,平均63.2岁。术后病理诊断胰头腺癌24例,胆管下段腺癌8例,壶腹部癌13例,十二指肠癌10例,胰头及壶腹部周围腺瘤及炎性肿块10例。排除病例胰腺外伤、胰腺钩突部切除不全的PD病例,术中胰肠吻合方式、术后出现胆漏的病例。 
  1.2 试剂及仪器 
  淀粉酶的测定采用速率法(北京万泰),仪器为全自动日立7600。试剂主成分HEPES缓冲液、氯化钠、α-葡萄糖苷酶、4.6-Ethylidene-G7PNP、表面活性剂及防腐剂。 
  检验原理G7PNP在淀粉酶和葡萄糖苷酶、葡萄糖淀粉酶作用下经过系列反应生成对硝基苯酚和葡萄糖,对硝基苯酚的生成与样本中α-淀粉酶的含量成正比。通过在450nm处测定吸光度的上升速率,即可求得样本中淀粉酶的活性。 
  1.3 方法 
  术后3~5d分别测定胰肠、胆肠吻合口旁引流液淀粉酶的浓度,同时测定血、T管内引流液淀粉酶的浓度,并注意观察引流液的性状,如引液中疑有胆汁,同时作胆红素检测;如引流液中混浊沉渣,则同时进行常规及霉菌检测,如白细胞多则进行微生物培养,上述检查事后通知临床补申请单,如标本量少或有凝块,应对其进行加倍稀释检测,结果超过正常值3倍(>1500)对胰漏有诊断意义,同时与血进行对比。 
  1.4 术后胰瘘的诊断标准 
  术后胰瘘参照国际胰瘘研究小组(international study group on pancreatic fistula, ISGPF)的诊断与分级标准4,即术后3天或以后,出现可计量的液体引流,淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根据对病人住院过程的临床影响,分为三级(A、B、C级),有临床意义的胰瘘为B级和C级胰瘘。对疑有胰瘘者,术后5~7d经T管或胃管行胰肠吻合口X-Ray造影以观察胰肠吻合口有无造影剂外漏,将胰瘘分为胰实质渗漏(单纯性胰漏)及胰肠吻合口漏(混合性胰漏)。 
  1.5 统计分析 
  采用SAS 6.12 统计软件对检测数据进行统计学分析,计量数据用均数±标准误(±S)表示,引流液淀粉酶比较采用两样本等方差的t-检验,取P<0.05认为差异有统计学意义。    2 结 果    本组77例中术后出现胰瘘(ISGPF)34例(44.2%),其中A级胰瘘22例(28.6%),B级或C级胰瘘12例(15.6%)。单纯性胰液渗漏22例,胰肠吻合口漏12例,术后3~5d单纯性胰瘘与胰肠吻合口漏中,腹腔引流液淀粉酶浓度见表1,两者淀粉酶浓度有显著差异(P =0.0062 )。引流液中混有明显胆汁者9例,疑有胆汁通过胆红素测定确定含有胆汁者3例。引流液中含有大量白细胞者16例,含有大量霉菌者4例。12例胰肠吻合口漏中再手术4例,死亡5例(6.5%),死亡原因为胰瘘引起的腹腔内大出血、感染、多器官功能衰竭。不同胰肠吻合方式胰瘘发生情况及PPJ与其他术式B、C级胰瘘发生率的比较见表2。    表格1 单纯胰漏组与混合性胰漏组引流液淀粉酶浓度对比    单纯性胰漏组(n=22)混合性胰漏组(n=12)P值淀粉酶浓度(IU/L)5532.26±1095.6664609.68±9402.460.00623 讨论    胰十二指肠切除、胰肠吻合术后胰漏主来自两个方面(1)胰腺实质胰液的渗漏。胰腺是一个实质性器官,实质内除主胰管外,还有许多细小胰管,术中对胰腺的切割、缝扎均可伤及胰腺中的细小胰管,造成胰液渗漏,术后缝合线发生线结反应,缝合线的炎性切割如损伤到细小胰管,也可引起胰液渗漏。如对胰腺切断过多缝扎,术后引起胰腺切面组织缺血坏死自溶,也可引发胰液渗漏。单纯的胰液渗漏,量一般较小,胰液中不含胆汁和肠内容物,胰液中的胰酶不会被激活,不会消化腐烂血管等组织器官,引起腹腔内大出血、严重感染等,可自行愈合。这种胰漏在ISGPF诊断标准中为无临床意义的A级胰瘘,只保持引流通畅,不需作特别治疗。⑵胰肠吻合口漏。由胰肠吻合失败引起,胰液漏出量大,胰液中含胆汁和肠内容物,胰液中的胰酶被激活,消化腐烂组织器官,引起腹腔内大出血、严重感染,甚至死亡。发生率为0~25%,相关死亡率高达40%以上5,6,在ISGPF诊断标准中为B级或C级胰瘘,需禁食、肠外营养、生长抑素应用及再手术等处理。    随着外科技术的进步,与吻合失败相关的胰瘘已成为病人术后死亡的主原因。为了防止胰瘘的发生,术前术中对胰瘘的预防固然重,术后早期发现早期诊断也非常重,早期发现、早期鉴别胰瘘的性质并早期进行干预可有效减少胰肠吻合失败引起的胰瘘(胰肠吻合口漏)的至死率。    术后腹腔引流液淀粉酶测定是PD术后早期诊断胰瘘的主方法,引流液中淀粉酶的高低与胰瘘的性质有关,本组病例中胰瘘者,单纯性胰漏与胰肠吻合口漏两者淀粉酶浓度有显著差异(P =0.0062 ),说明淀粉酶浓度较高者,考虑有胰肠吻合口漏的发生。在胰肠吻合口漏的腹腔引流液中多含有胆汁,因此在检测前仔细观察标本的颜色,是否含有胆汁,一旦疑有胆汁或发现标本中淀粉酶浓度较高,应主动同时作胆色素测定,本组淀粉酶升高者中,12例标本中含有胆汁,提示有胰肠吻合口漏,均与临床诊断符合。另外,对混浊的引流液标本,也应主动进行常规检查及细菌学检查,本组腹腔引流检测者中16例发现引流液中含有大量白细胞,4例含有大量霉菌,对临床诊治提供了帮助。    参考文献    1赵玉沛. 加强胰腺癌诊断和治疗的规范化. 中国医学科学院学报, 2005,27(5)553-555.    2彭淑牖,刘颖斌,牟一平,等.捆绑式胰肠吻合术—150例临床应用. 中华医学杂志,2002;82368-370.    3陈益君,朱学峰,黄建军,等.贯穿缝合式胰肠吻合术.中华肝胆外科杂志,2012,18(2)81-84.